أخبار

اضطراب الحزن المطول هو متلازمة إجهادية بعد وفاة أحد الأحباء، حيث يشعر الشخص بحزن شديد ومستمر لفترة أطول من المتوقع وفقًا للممارسات الاجتماعية أو الثقافية أو الدينية. يُصاب ما بين 3% و10% من الأشخاص باضطراب الحزن المطول بعد الوفاة الطبيعية لأحد الأحباء، ولكن معدل الإصابة أعلى عند وفاة طفل أو شريك حياة، أو عند وفاة أحد الأحباء بشكل مفاجئ. يجب فحص الاكتئاب والقلق واضطراب ما بعد الصدمة في التقييم السريري. العلاج النفسي القائم على الأدلة هو العلاج الأساسي للحزن. الهدف هو مساعدة المرضى على تقبّل رحيل أحبائهم إلى الأبد، وعيش حياة ذات معنى ورضا بدون المتوفى، والتخلص تدريجيًا من ذكرياتهم عنه.

حالة
زارت امرأة أرملة تبلغ من العمر 55 عامًا طبيبها بعد 18 شهرًا من وفاة زوجها المفاجئة بأزمة قلبية. منذ وفاة زوجها، لم يخف حزنها على الإطلاق. لم تستطع التوقف عن التفكير في زوجها ولم تصدق أنه رحل. حتى عندما احتفلت مؤخرًا بتخرج ابنتها من الجامعة، لم يختفي شعورها بالوحدة والشوق لزوجها. توقفت عن الاختلاط مع الأزواج الآخرين لأنها كانت تشعر بالحزن الشديد لتذكر أن زوجها لم يعد موجودًا. كانت تبكي حتى تنام كل ليلة، تفكر مرارًا وتكرارًا في كيف كان يجب أن تتوقع وفاته، وكيف كانت تتمنى لو ماتت. كان لديها تاريخ من مرض السكري ونوبتين من الاكتئاب الشديد. كشف التقييم الإضافي عن زيادة طفيفة في مستويات السكر في الدم وزيادة في الوزن بمقدار 4.5 كجم (10 أرطال). كيف يجب تقييم حزن المريضة وعلاجه؟

مشكلة سريرية
لدى الأطباء الذين يعالجون المرضى الحزانى فرصة للمساعدة، لكنهم غالبًا ما يفشلون في استغلالها. يعاني بعض هؤلاء المرضى من اضطراب الحزن المطول. يكون حزنهم شاملًا وشديدًا، ويستمر لفترة أطول من الوقت الذي يبدأ فيه معظم المفجوعين عادةً بالعودة إلى الحياة، ثم يهدأ الحزن. قد يُظهر الأشخاص الذين يعانون من اضطراب الحزن المطول ألمًا عاطفيًا شديدًا مرتبطًا بوفاة شخص عزيز، ويجدون صعوبة في تصور أي معنى مستقبلي بعد رحيله. قد يواجهون صعوبات في الحياة اليومية، وقد تكون لديهم أفكار أو سلوكيات انتحارية. يعتقد بعض الناس أن وفاة شخص قريب منهم تعني انتهاء حياتهم، وليس هناك الكثير مما يمكنهم فعله حيال ذلك. قد يكونون قساة على أنفسهم ويعتقدون أنه يجب عليهم إخفاء حزنهم. كما يشعر الأصدقاء والعائلة بالضيق لأن المريض كان يفكر فقط في المتوفى وليس لديه اهتمام كبير بالعلاقات والأنشطة الحالية، وقد ينصحون المريض "بانسي الأمر" والمضي قدمًا.
اضطراب الحزن المطول هو تشخيص تصنيفي جديد، والمعلومات حول أعراضه وعلاجه غير معروفة على نطاق واسع حتى الآن. قد لا يكون الأطباء مدربين على التعرف على اضطراب الحزن المطول، وقد لا يعرفون كيفية تقديم علاج فعال أو دعم قائم على الأدلة. وقد أدت جائحة كوفيد-19 والدراسات المتزايدة حول تشخيص اضطراب الحزن المطول إلى زيادة الاهتمام بكيفية تعامل الأطباء مع الحزن وغيره من المشاكل العاطفية المرتبطة بوفاة أحد الأحباء والتعامل معها.
في المراجعة الحادية عشرة للتصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة (ICD-11) في عام 2019، قامت منظمة الصحة العالمية (WHO) والجمعية الأمريكية للطب النفسي (الجمعية الأمريكية للطب النفسي)
في عام ٢٠٢٢، أضافت الطبعة الخامسة من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-5) معايير التشخيص الرسمية لاضطراب الحزن المطول بشكل منفصل. وتشمل المصطلحات المستخدمة سابقًا الحزن المعقد، والحزن المعقد المستمر، والحزن المؤلم أو المرضي أو غير المحلول. تشمل أعراض اضطراب الحزن المطول الحنين الشديد، والشوق إلى المتوفى، أو مطاردة ذكرياته، مصحوبة بمظاهر أخرى مستمرة وشديدة وشاملة للحزن.
يجب أن تستمر أعراض اضطراب الحزن المطول لفترة من الزمن (≥ 6 أشهر وفقًا لمعايير ICD-11 و≥ 12 شهرًا وفقًا لمعايير DSM-5)، وتسبب ضائقة سريرية كبيرة أو ضعفًا في الوظيفة، وتتجاوز توقعات المجموعة الثقافية أو الدينية أو الاجتماعية للمريض فيما يتعلق بالحزن. يوفر ICD-11 أمثلة على الأعراض الرئيسية للضيق العاطفي، مثل الحزن والشعور بالذنب والغضب وعدم القدرة على الشعور بالمشاعر الإيجابية والخدر العاطفي والإنكار أو صعوبة قبول وفاة أحد الأحباء والشعور بفقدان جزء من نفسك وانخفاض المشاركة في الأنشطة الاجتماعية أو غيرها. تتطلب معايير التشخيص DSM-5 لاضطراب الحزن المطول ثلاثة على الأقل من الأعراض الثمانية التالية: الألم العاطفي الشديد والخدر والشعور الشديد بالوحدة وفقدان الوعي بالذات (تدمير الهوية) وعدم التصديق وتجنب الأشياء التي تذكرهم بالأحباء الذين رحلوا إلى الأبد وصعوبة إعادة الانخراط في الأنشطة والعلاقات والشعور بأن الحياة لا معنى لها.
تشير الدراسات إلى أن ما بين 3% و10% من الأشخاص الذين فارقوا الحياة لأسباب طبيعية يعانون من اضطراب الحزن المطول، وأن المعدل أعلى بعدة مرات لدى الأشخاص الذين فارقوا الحياة نتيجة الانتحار أو القتل أو الحوادث أو الكوارث الطبيعية أو غيرها من الأسباب المفاجئة غير المتوقعة. وفي دراسة بيانات عيادات الطب الباطني والصحة النفسية، كان المعدل المُبلغ عنه أكثر من ضعف المعدل المُبلغ عنه في المسح المذكور أعلاه. يسرد الجدول 1 عوامل خطر اضطراب الحزن المطول والمؤشرات المحتملة لهذا الاضطراب.

إن فقدان شخص عزيز عليك إلى الأبد قد يكون مرهقًا للغاية، ويؤدي إلى سلسلة من التغيرات النفسية والاجتماعية المدمرة التي يتعين على المفجوع التأقلم معها. الحزن رد فعل شائع لوفاة شخص عزيز، ولكن لا توجد طريقة عالمية للحزن أو تقبّل حقيقة الوفاة. مع مرور الوقت، يجد معظم المفجوعين طريقة لقبول هذا الواقع الجديد ومواصلة حياتهم. ومع تكيف الناس مع تغيرات الحياة، غالبًا ما يترددون بين مواجهة الألم العاطفي ونسيانه مؤقتًا. ومع ذلك، تخف حدة الحزن، لكنه لا يزال يشتد بين الحين والآخر، وأحيانًا يشتد، خاصةً في ذكرى الوفاة وغيرها من المناسبات التي تُذكّر الناس بالفقيد.
مع ذلك، قد تُعرقل عملية التكيف لدى الأشخاص الذين يعانون من اضطراب الحزن المُطوّل، ويظلّ الحزن شديدًا وشاملًا. ومن العقبات الشائعة التجنّب المُفرط للأمور التي تُذكّرهم برحيل أحبائهم إلى الأبد، والانشغال الدائم بتخيل سيناريو مختلف، بالإضافة إلى لوم الذات والغضب، وصعوبة التحكم في المشاعر، والتوتر المُستمر. يرتبط اضطراب الحزن المُطوّل بزيادة في مجموعة من الأمراض الجسدية والنفسية. يُمكن أن يُؤجّل اضطراب الحزن المُطوّل حياة الشخص، ويُصعّب تكوين علاقات جادة أو الحفاظ عليها، ويُؤثّر على الأداء الاجتماعي والمهني، ويُولّد مشاعر اليأس، وأفكارًا وسلوكيات انتحارية.

الاستراتيجية والأدلة

ينبغي أن تُدرج معلومات الوفاة الأخيرة لأحد الأقارب وتأثيرها ضمن مجموعة التاريخ السريري. إن البحث في السجلات الطبية عن وفاة أحد الأحباء وسؤال المريض عن حالته بعد الوفاة يُمكن أن يفتح الباب للحديث عن الحزن وتواتر حدوثه ومدته وشدته وانتشاره وتأثيره على قدرته على العمل. يجب أن يشمل التقييم السريري مراجعة الأعراض الجسدية والنفسية للمريض بعد وفاة أحد الأحباء، والحالات النفسية والطبية الحالية والسابقة، وتعاطي الكحول والمخدرات، والأفكار والسلوكيات الانتحارية، والدعم الاجتماعي الحالي والأداء الوظيفي، وسجل العلاج، وفحص الحالة النفسية. ينبغي النظر في اضطراب الحزن المطول إذا استمر حزن الشخص بعد ستة أشهر من وفاة أحد الأحباء، ولا يزال يؤثر بشدة على حياته اليومية.
تتوفر أدوات بسيطة، مُعتمدة جيدًا، ومُقيّمة حسب المريض، لإجراء فحص مُختصر لاضطراب الحزن المُمتد. أبسطها هو استبيان الحزن المُختصر المُكوّن من خمسة بنود (استبيان الحزن المُختصر؛ يتراوح من 0 إلى 10، مع درجة إجمالية أعلى تُشير إلى الحاجة إلى مزيد من التقييم لاضطراب الحزن المُمتد). درجة أعلى من 4 (انظر الملحق الإضافي، المُتاح مع النص الكامل لهذه المقالة على موقع NEJM.org). بالإضافة إلى ذلك، إذا كان هناك 13 بندًا من الحزن المُمتد -13-R (الحزن المُمتد)
الحزن - 13-R؛ تشير الدرجة ≥ 30 إلى أعراض اضطراب الحزن المطول كما هو مُعرّف في الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-5). ومع ذلك، لا تزال المقابلات السريرية ضرورية لتأكيد المرض. إذا كان مقياس الحزن المعقد (المكون من 19 بندًا) (مقياس الحزن المعقد؛ يتراوح نطاقه بين 0 و76، وتشير الدرجة الأعلى إلى أعراض حزن مطول أكثر شدة)، فمن المرجح أن تكون الدرجات التي تزيد عن 25 هي الضيق المُسبب للمشكلة، وقد أثبتت الأداة قدرتها على رصد التغيرات بمرور الوقت. يُعد مقياس الانطباع السريري الشامل، الذي يُقيّمه الأطباء ويركز على الأعراض المرتبطة بالحزن، طريقة بسيطة وفعالة لتقييم شدة الحزن بمرور الوقت.
يُنصح بإجراء مقابلات سريرية مع المرضى للتوصل إلى تشخيص نهائي لاضطراب الحزن المطول، بما في ذلك التشخيص التفريقي وخطة العلاج (انظر الجدول 2 للاطلاع على الإرشادات السريرية حول تاريخ وفاة الأقارب والأصدقاء والمقابلات السريرية لأعراض اضطراب الحزن المطول). يشمل التشخيص التفريقي لاضطراب الحزن المطول الحزن المستمر الطبيعي، بالإضافة إلى اضطرابات نفسية أخرى قابلة للتشخيص. قد يرتبط اضطراب الحزن المطول باضطرابات أخرى، وخاصة الاكتئاب الشديد، واضطراب ما بعد الصدمة، واضطرابات القلق؛ كما قد تسبق الأمراض المصاحبة ظهور اضطراب الحزن المطول، وقد تزيد من قابلية الإصابة باضطراب الحزن المطول. يمكن لاستبيانات المرضى فحص الأمراض المصاحبة، بما في ذلك الميول الانتحارية. أحد المقاييس الموصى بها والمستخدمة على نطاق واسع للأفكار والسلوك الانتحاري هو مقياس كولومبيا لشدة الانتحار (الذي يطرح أسئلة مثل "هل تمنيت يومًا أن تموت، أو أن تنام ولا تستيقظ أبدًا؟"). و"هل راودتك أفكار انتحارية حقًا؟").

هناك خلطٌ في التقارير الإعلامية، وبين بعض أخصائيي الرعاية الصحية، حول الفرق بين اضطراب الحزن المطول والحزن المستمر الطبيعي. هذا الخلط مفهوم، لأن الحزن والحنين إلى شخص عزيز بعد وفاته قد يستمران لفترة طويلة، كما أن أيًا من أعراض اضطراب الحزن المطول المذكورة في التصنيف الدولي للأمراض (ICD-11) أو الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-5) قد يستمر. غالبًا ما يزداد الحزن في ذكرى الزواج، أو الأعياد العائلية، أو ذكرى وفاة أحد الأحباء. عند سؤال المريض عن المتوفى، قد تثار مشاعره، بما في ذلك البكاء.
يجب على الأطباء ملاحظة أن الحزن المستمر ليس بالضرورة مؤشرًا على تشخيص اضطراب الحزن المطول. ففي اضطراب الحزن المطول، قد تشغل الأفكار والمشاعر المتعلقة بالمتوفى، بالإضافة إلى الضيق العاطفي المرتبط به، الدماغ، وتستمر، وتكون شديدة وواسعة الانتشار لدرجة أنها تعيق قدرة الشخص على المشاركة في علاقات وأنشطة هادفة، حتى مع الأشخاص الذين يعرفهم ويحبهم.

الهدف الأساسي من علاج اضطراب الحزن المطول هو مساعدة المرضى على تقبّل فكرة رحيل أحبائهم إلى الأبد، ليتمكنوا من عيش حياة هانئة ومرضية بدون الشخص المتوفى، وليتمكنوا من ترك ذكرياته وأفكاره تتلاشى. تدعم الأدلة المستمدة من تجارب عشوائية محكومة متعددة قارنت بين مجموعات التدخل النشط وضوابط قوائم الانتظار (أي المرضى الذين تم تعيينهم عشوائيًا لتلقي تدخل نشط أو إدراجهم على قائمة انتظار) فعالية تدخلات العلاج النفسي قصيرة المدى والموجهة، وتوصي بشدة بالعلاج للمرضى. أظهر تحليل تلوي لـ 22 تجربة شارك فيها 2952 مشاركًا أن العلاج السلوكي المعرفي المرتكز على الشبكة كان له تأثير متوسط ​​إلى كبير في تقليل أعراض الحزن (بلغ حجم التأثير الموحد المقاس باستخدام Hedges 'G 0.65 في نهاية التدخل و0.9 في المتابعة).
يركز علاج اضطراب الحزن المطول على مساعدة المرضى على تقبّل وفاة أحد أحبائهم واستعادة قدرتهم على عيش حياة هانئة. يُعدّ علاج اضطراب الحزن المطول نهجًا شاملًا يُركّز على الإنصات الفعّال والواعي، ويتضمن مقابلات تحفيزية، وتثقيفًا نفسيًا تفاعليًا، وسلسلة من الأنشطة التجريبية بتسلسل مُخطّط على مدار 16 جلسة، مرة واحدة أسبوعيًا. يُعدّ هذا العلاج أول علاج مُطوّر لاضطراب الحزن المطول، ويعتمد حاليًا على أقوى الأدلة العلمية. كما أظهرت العديد من العلاجات المعرفية السلوكية التي تتّبع نهجًا مشابهًا وتُركّز على الحزن فعاليتها.
تُركّز تدخلات علاج اضطراب الحزن المُطوّل على مساعدة المرضى على تقبّل وفاة أحد أحبائهم والتغلب على العقبات التي يواجهونها. كما تشمل مُعظم هذه التدخلات مساعدة المرضى على استعادة قدرتهم على عيش حياة سعيدة (مثل اكتشاف اهتمامات قوية أو قيم جوهرية ودعم مشاركتهم في الأنشطة ذات الصلة). يُبيّن الجدول 3 محتويات وأهداف هذه العلاجات.

أظهرت ثلاث تجارب عشوائية مُحكمة لتقييم إطالة علاج اضطراب الحزن مقارنةً بالعلاج الفعال للاكتئاب، أن إطالة علاج اضطراب الحزن كانت أفضل بكثير. أشارت نتائج التجربة التجريبية إلى أن إطالة علاج اضطراب الحزن كانت أفضل من العلاج التفاعلي للاكتئاب، وأكدت أول تجربة عشوائية لاحقة هذه النتيجة، حيث أظهرت معدل استجابة سريرية بلغ 51% لإطالة علاج اضطراب الحزن. بلغ معدل الاستجابة السريرية للعلاج التفاعلي 28% (قيمة الاحتمال = 0.02) (تُعرّف الاستجابة السريرية بأنها "تحسن ملحوظ" أو "تحسن ملحوظ جدًا" على مقياس الانطباع السريري المركب). أثبتت تجربة ثانية صحة هذه النتائج لدى كبار السن (متوسط ​​العمر 66 عامًا)، حيث حقق 71% من المرضى الذين تلقوا علاجًا مُطولًا لاضطراب الحزن و32% ممن تلقوا علاجًا تفاعليًا استجابة سريرية (قيمة الاحتمال < 0.001).
قارنت التجربة الثالثة، وهي دراسة أُجريت في أربعة مراكز تجارب، بين مضاد الاكتئاب سيتالوبرام والعلاج الوهمي، بالتزامن مع علاج اضطراب الحزن المطول أو العلاج السريري المُركّز على الحزن. أظهرت النتائج أن معدل الاستجابة لعلاج اضطراب الحزن المطول مع العلاج الوهمي (83%) كان أعلى من معدل الاستجابة للعلاج السريري المُركّز على الحزن مع سيتالوبرام (69%) (قيمة الاحتمال = 0.05) والعلاج الوهمي (54%) (قيمة الاحتمال < 0.01). بالإضافة إلى ذلك، لم يُلاحظ أي فرق في الفعالية بين سيتالوبرام والعلاج الوهمي عند استخدامه مع العلاج السريري المُركّز على الحزن أو مع علاج اضطراب الحزن المطول. ومع ذلك، أدى استخدام سيتالوبرام مع علاج اضطراب الحزن المطول إلى انخفاض ملحوظ في أعراض الاكتئاب المصاحبة، بينما لم يُحقق سيتالوبرام مع العلاج السريري المُركّز على الحزن ذلك.
يدمج علاج اضطراب الحزن المطول استراتيجية العلاج بالتعرض الممتد المستخدمة في علاج اضطراب ما بعد الصدمة (والتي تشجع المريض على استيعاب وفاة أحد الأحباء وتقليل التجنب) في نموذج يُعالج الحزن المطول كاضطراب إجهاد ما بعد الوفاة. تشمل التدخلات أيضًا تقوية العلاقات، والعمل ضمن حدود القيم والأهداف الشخصية، وتعزيز الشعور بالارتباط بالمتوفى. تشير بعض البيانات إلى أن العلاج المعرفي السلوكي لاضطراب ما بعد الصدمة قد يكون أقل فعالية إذا لم يُركز على الحزن، وأن استراتيجيات التعرض المشابهة لاضطراب ما بعد الصدمة قد تعمل من خلال آليات مختلفة في إطالة اضطراب الحزن. هناك العديد من العلاجات التي تُركز على الحزن والتي تستخدم علاجًا معرفيًا سلوكيًا مشابهًا، وهي فعالة للأفراد والمجموعات، وكذلك لاضطراب الحزن المطول لدى الأطفال.
بالنسبة للأطباء غير القادرين على تقديم رعاية قائمة على الأدلة، نوصي بإحالة المرضى كلما أمكن ذلك ومتابعتهم أسبوعيًا أو كل أسبوعين، حسب الحاجة، باستخدام تدابير داعمة بسيطة تركز على الحزن (الجدول 4). قد يكون التطبيب عن بُعد والعلاج الذاتي عبر الإنترنت من الوسائل الفعالة لتحسين الوصول إلى الرعاية، إلا أن الدعم غير المتزامن من المعالجين ضروري في دراسات مناهج العلاج الذاتي، وهو أمر قد يكون ضروريًا لتحسين نتائج العلاج. بالنسبة للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاج النفسي القائم على الأدلة لاضطراب الحزن المطول، ينبغي إعادة تقييم حالتهم لتحديد الأمراض الجسدية أو النفسية التي قد تسبب الأعراض، وخاصةً تلك التي يمكن معالجتها بنجاح من خلال تدخلات مُستهدفة، مثل اضطراب ما بعد الصدمة، والاكتئاب، والقلق، واضطرابات النوم، واضطرابات تعاطي المخدرات.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض خفيفة أو لا يستوفون الحد الأدنى، والذين لا يحصلون حاليًا على علاج قائم على الأدلة لاضطراب الحزن المطول، يمكن للأطباء مساعدتهم في إدارة الحزن الداعمة. يسرد الجدول 4 طرقًا بسيطة لاستخدام هذه العلاجات.
يُعدّ الإنصات للحزن وتطبيعه من الركائز الأساسية. فالتثقيف النفسي الذي يشرح اضطراب الحزن المطول، وعلاقته بالحزن العام، وما يمكن أن يُساعد، غالبًا، يمنح المرضى راحة البال، ويساعدهم على الشعور بوحدة أقل وأمل أكبر في توافر المساعدة. كما أن إشراك أفراد الأسرة أو الأصدقاء المقربين في التثقيف النفسي حول اضطراب الحزن المطول يُحسّن قدرتهم على تقديم الدعم والتعاطف مع المريض.
إن توضيح هدفنا للمرضى هو تعزيز العملية الطبيعية، ومساعدتهم على تعلم العيش بدون المتوفى، ومعالجة المشكلات التي تتداخل مع هذه العملية، قد يساعد المرضى على المشاركة في علاجهم. يمكن للأطباء تشجيع المرضى وعائلاتهم على تقبّل الحزن كرد فعل طبيعي لوفاة أحد الأحباء، وعدم الإيحاء بأن الحزن قد انتهى. من المهم ألا يخشى المرضى من أن يُطلب منهم التوقف عن العلاج بسبب نسيان أحبائهم أو رحيلهم أو تركهم. يمكن للأطباء مساعدة المرضى على إدراك أن محاولة التكيف مع حقيقة وفاة أحد الأحباء يمكن أن تخفف من حزنهم وتخلق شعورًا أكثر إرضاءً باستمرار التواصل مع المتوفى.

مجال عدم اليقين
لا توجد حاليًا دراسات عصبية حيوية كافية توضح آلية اضطراب الحزن المطول، ولا توجد أدوية أو علاجات عصبية فسيولوجية أخرى أثبتت فعاليتها في علاج أعراض اضطراب الحزن المطول في التجارب السريرية المستقبلية، ولا توجد أدوية مختبرة بالكامل. لم تُعثر في الأدبيات إلا على دراسة واحدة مستقبلية عشوائية محكومة بدواء وهمي للدواء، وكما ذُكر سابقًا، لم تُثبت هذه الدراسة فعالية سيتالوبرام في إطالة أعراض اضطراب الحزن، ولكن عند دمجه مع علاج إطالة أعراض اضطراب الحزن، كان له تأثير أكبر على أعراض الاكتئاب المُصاحبة. من الواضح أن هناك حاجة إلى مزيد من البحث.
لتحديد فعالية العلاج الرقمي، من الضروري إجراء تجارب باستخدام مجموعات ضابطة مناسبة وقوة إحصائية كافية. إضافةً إلى ذلك، لا يزال معدل تشخيص اضطراب الحزن المطول غير مؤكد نظرًا لنقص الدراسات الوبائية الموحدة والتباين الكبير في معدلات التشخيص باختلاف ظروف الوفاة.