أخبار

الأرق هو اضطراب النوم الأكثر شيوعًا، ويُعرّف بأنه اضطراب في النوم يحدث ثلاث ليالٍ أو أكثر أسبوعيًا، ويستمر لأكثر من ثلاثة أشهر، ولا ينتج عن قلة النوم. يُعاني حوالي 10% من البالغين من أعراض الأرق، ويُبلغ 15% إلى 20% عن أعراض أرق عرضية. مرضى الأرق طويل الأمد أكثر عرضة للإصابة بالاكتئاب الشديد، وارتفاع ضغط الدم، ومرض الزهايمر، وفقدان القدرة على العمل.

القضايا السريرية

من سمات الأرق ضعف جودة النوم أو مدته، مصحوبًا بصعوبة في النوم أو الحفاظ عليه، بالإضافة إلى ضائقة نفسية شديدة أو خلل وظيفي خلال النهار. الأرق هو اضطراب في النوم يحدث ثلاث ليالٍ أو أكثر أسبوعيًا، ويستمر لأكثر من ثلاثة أشهر، ولا ينتج عن قلة فرص النوم. غالبًا ما يتزامن الأرق مع أمراض جسدية أخرى (مثل الألم)، وأمراض نفسية (مثل الاكتئاب)، واضطرابات نوم أخرى (مثل متلازمة تململ الساقين وانقطاع النفس النومي).

الأرق هو اضطراب النوم الأكثر شيوعًا بين عامة الناس، وهو أيضًا من أكثر المشاكل التي يُذكر ذكرها عند طلب العلاج في المؤسسات الطبية الأولية، ولكنه غالبًا ما لا يُعالج. يُعاني حوالي 10% من البالغين من أعراض الأرق، ويُبلغ 15% إلى 20% منهم عن أعراض أرق عرضية. يُعد الأرق أكثر شيوعًا لدى النساء والأشخاص الذين يعانون من مشاكل نفسية أو جسدية، ويزداد معدل الإصابة به في منتصف العمر وما بعده، وكذلك في فترة ما قبل انقطاع الطمث وانقطاع الطمث. لا تزال المعلومات المتوفرة عن الآليات المرضية والفسيولوجية للأرق محدودة، ولكن يُعتقد حاليًا أن التحفيز النفسي والفسيولوجي المفرط هو السمة الأساسية له.

قد يكون الأرق عرضيًا أو عرضيًا، لكن أكثر من 50% من المرضى يعانون من أرق مستمر. عادةً ما ينشأ الأرق الأول من بيئة معيشية مرهقة، أو مشاكل صحية، أو جداول عمل غير منتظمة، أو السفر عبر مناطق زمنية متعددة (فارق التوقيت). على الرغم من أن معظم الناس يعودون إلى نومهم الطبيعي بعد التكيف مع الأحداث المحفزة، إلا أن المعرضين للأرق قد يعانون من أرق مزمن. غالبًا ما تؤدي العوامل النفسية أو السلوكية أو الجسدية إلى صعوبات نوم طويلة الأمد. ويصاحب الأرق طويل الأمد زيادة خطر الإصابة بالاكتئاب الشديد، وارتفاع ضغط الدم، ومرض الزهايمر، وفقدان القدرة على العمل.

يعتمد تقييم وتشخيص الأرق على البحث الدقيق في التاريخ الطبي، وتسجيل الأعراض، ومسار المرض، والأمراض المصاحبة، وغيرها من العوامل المحفزة. ويمكن لتسجيل سلوكيات النوم والاستيقاظ على مدار 24 ساعة تحديد أهداف أكثر للتدخل السلوكي والبيئي. كما يمكن لأدوات التقييم التي يُبلغ عنها المريض ومذكرات النوم أن تُوفر معلومات قيّمة حول طبيعة أعراض الأرق وشدتها، وتُساعد في الكشف عن اضطرابات النوم الأخرى، وتُراقب تقدم العلاج.

الاستراتيجية والأدلة

تشمل الطرق الحالية لعلاج الأرق الأدوية الموصوفة طبيًا والأدوية المتاحة دون وصفة طبية، والعلاج النفسي والسلوكي (المعروف أيضًا بالعلاج المعرفي السلوكي للأرق)، والعلاجات المساعدة والبديلة. يتمثل مسار العلاج المعتاد للمرضى في استخدام الأدوية المتاحة دون وصفة طبية أولًا، ثم استخدام الأدوية الموصوفة طبيًا بعد استشارة الطبيب. قليل من المرضى يتلقون علاجًا بالعلاج المعرفي السلوكي للأرق، ويعود ذلك جزئيًا إلى نقص المعالجين المؤهلين.

CBTI-I
يتضمن العلاج السلوكي المعرفي للأرق (CBT-I) سلسلة من الاستراتيجيات التي تهدف إلى تغيير الأنماط السلوكية والعوامل النفسية التي تؤدي إلى الأرق، مثل القلق المفرط والمعتقدات السلبية حول النوم. يتضمن جوهر العلاج السلوكي المعرفي للأرق استراتيجيات سلوكية وتنظيم أوقات النوم (مثل تقييد النوم والتحكم في المنبهات)، وطرق الاسترخاء، والتدخلات النفسية والمعرفية (أو كليهما) التي تهدف إلى تغيير المعتقدات السلبية والمخاوف المفرطة بشأن الأرق، بالإضافة إلى التثقيف حول صحة النوم. كما استُخدمت أساليب تدخل نفسي أخرى، مثل العلاج بالقبول والالتزام والعلاج القائم على اليقظة الذهنية، لعلاج الأرق، ولكن البيانات التي تدعم فعاليتها محدودة، وتحتاج إلى الاستمرار عليها لفترة طويلة نسبيًا لتحقيق الفائدة المرجوة. العلاج السلوكي المعرفي للأرق هو علاج بوصفة طبية يركز على النوم ويركز على حل المشكلات. يُشرف عليه عادةً معالج نفسي (مثل أخصائي نفسي) لمدة تتراوح بين 4 و8 استشارات. تتوفر طرق تطبيق مختلفة للعلاج السلوكي المعرفي للأرق، بما في ذلك الجلسات القصيرة والجلسات الجماعية، بمشاركة متخصصين آخرين في الرعاية الصحية (مثل الممرضات الممارسات)، بالإضافة إلى استخدام التطبيب عن بُعد أو المنصات الرقمية.

حاليًا، يُوصى بالعلاج السلوكي المعرفي للأرق (CBT-I) كعلاج من الخط الأول في الإرشادات السريرية من قِبل العديد من المنظمات المهنية. وقد أظهرت التجارب السريرية والتحليلات التلوية أن العلاج السلوكي المعرفي للأرق (CBT-I) يمكن أن يُحسّن بشكل كبير النتائج التي أبلغ عنها المرضى. وفي التحليل التلوي لهذه التجارب، وُجد أن العلاج السلوكي المعرفي للأرق يُحسّن من شدة أعراض الأرق ووقت بدء النوم ووقت الاستيقاظ بعد النوم. يُعدّ التحسن في أعراض النهار (مثل التعب والمزاج) وجودة الحياة ضئيلًا نسبيًا، ويرجع ذلك جزئيًا إلى استخدام مقاييس عامة لم تُطوّر خصيصًا للأرق. بشكل عام، يُظهر حوالي 60% إلى 70% من المرضى استجابة سريرية، مع انخفاض قدره 7 نقاط في مؤشر شدة الأرق (ISI)، والذي يتراوح من 0 إلى 28 نقطة، وتشير الدرجات الأعلى إلى أرق أكثر شدة. بعد 6-8 أسابيع من العلاج، يُعاني حوالي 50% من مرضى الأرق من هدأة (النتيجة الإجمالية لمؤشر شدة الأرق <8)، ويُحقق 40% إلى 45% من المرضى هدأة مستمرة لمدة 12 شهرًا.

على مدار العقد الماضي، ازدادت شعبية العلاج السلوكي المعرفي الرقمي (eCBT-I)، وقد يُسهم في نهاية المطاف في تضييق الفجوة الكبيرة بين الطلب على العلاج السلوكي المعرفي وإمكانية الوصول إليه. يُحدث العلاج السلوكي المعرفي الرقمي (ECBT-I) تأثيرًا إيجابيًا على العديد من نتائج النوم، بما في ذلك شدة الأرق، وكفاءة النوم، وجودة النوم الذاتية، واليقظة بعد النوم، ومدته، وإجمالي مدة النوم، وعدد مرات الاستيقاظ ليلًا. تُشبه هذه التأثيرات تلك التي لوحظت في تجارب العلاج السلوكي المعرفي المباشر (CBT-I) المباشرة، وتستمر لمدة تتراوح بين 4 و48 أسبوعًا بعد المتابعة.

يمكن لعلاج الأمراض المصاحبة، مثل الاكتئاب والألم المزمن، أن يخفف أعراض الأرق، ولكنه لا يحل مشاكله بشكل كامل. على العكس، يمكن لعلاج الأرق أن يُحسّن نوم المرضى المصابين بأمراض مصاحبة، ولكن تأثيره على الأمراض المصاحبة نفسها ليس ثابتًا. على سبيل المثال، يمكن لعلاج الأرق أن يخفف أعراض الاكتئاب، ويُقلل من معدل الإصابة به وتكراره، ولكنه لا يُؤثر بشكل كبير على الألم المزمن.

قد يُساعد نهج العلاج المتدرج في معالجة مشكلة نقص الموارد اللازمة للعلاجات النفسية والسلوكية التقليدية. يقترح أحد هذه الأساليب استخدام أساليب التثقيف والمراقبة والمساعدة الذاتية في المستوى الأول، والعلاج النفسي والسلوكي الرقمي أو الجماعي في المستوى الثاني، والعلاج النفسي والسلوكي الفردي في المستوى الثالث، والعلاج الدوائي كعلاج مُكمّل قصير المدى في كل مستوى.

العلاج الدوائي
على مدار العشرين عامًا الماضية، شهد نمط وصف الأدوية المنومة في الولايات المتحدة تغيرات كبيرة. ويستمر انخفاض كمية الأدوية الموصوفة لمنبهات مستقبلات البنزوديازيبين، بينما تستمر كمية الأدوية الموصوفة للترازودون في الارتفاع، مع أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لم تُدرج الأرق كمؤشر لاستخدام الترازودون. بالإضافة إلى ذلك، طُرحت مضادات مستقبلات مثبطات الشهية عام ٢٠١٤، وهي تُستخدم على نطاق واسع.

يُحدَّد حجم تأثير الدواء الجديد (مدة العلاج أقل من 4 أسابيع) على النتيجة الأولية من خلال مقاييس تقييم المرضى، بما في ذلك مؤشر شدة الأرق، ومؤشر بيتسبرغ لجودة النوم، واستبيان ليدز للنوم، ومذكرات النوم. ويُعتبر حجم التأثير 0.2 صغيرًا، و0.5 متوسطًا، و0.8 كبيرًا.

توصي معايير بيرز (قائمة الأدوية التي تعتبر غير مناسبة نسبيًا للمرضى الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر) بتجنب استخدام هذا الدواء.

لم تعتمد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية هذا الدواء لعلاج الأرق. جميع الأدوية المدرجة في الجدول مُصنّفة ضمن الفئة "ج" للحمل من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، باستثناء الأدوية التالية: تريازولام وتيمازيبام (الفئة "س")، وكلونازيبام (الفئة "د")، وديفينهيدرامين ودوسيتامين (الفئة "ب").
1. الأدوية المنومة من فئة مستقبلات البنزوديازيبين
تشمل مُنشِّطات مستقبلات البنزوديازيبين أدوية البنزوديازيبين والأدوية غير البنزوديازيبينية (المعروفة أيضًا باسم أدوية الفئة Z). وقد أظهرت التجارب السريرية والتحليلات التلوية أن مُنشِّطات مستقبلات البنزوديازيبين قادرة على تقصير مدة النوم بفعالية، وتقليل الاستيقاظ بعد النوم، وزيادة مدة النوم الإجمالية بشكل طفيف (الجدول 4). ووفقًا لتقارير المرضى، تشمل الآثار الجانبية لمُنشِّطات مستقبلات البنزوديازيبين فقدان الذاكرة التقدمي (<5%)، والتخدير في اليوم التالي (5% إلى 10%)، وسلوكيات معقدة أثناء النوم مثل أحلام اليقظة، أو تناول الطعام، أو القيادة (3% إلى 5%). ويعود هذا التأثير الجانبي الأخير إلى التحذيرات الواردة في المربع الأسود حول زولبيديم وزاليبلون وإسيتالوبرام. يعاني ما بين 20% و50% من المرضى من تحمُّل الدواء والاعتماد الفسيولوجي بعد تناول الدواء كل ليلة، ويتجلى ذلك في الأرق الارتدادي ومتلازمة الانسحاب.

2. الأدوية المهدئة غير المتجانسة
تُوصف مضادات الاكتئاب المُهدئة، بما في ذلك الأدوية ثلاثية الحلقات مثل أميتريبتيلين، وديميثيل أمين، ودوكسيبين، والأدوية غير المتجانسة الحلقات مثل أولانزابين وترازودون، بشكل شائع لعلاج الأرق. وقد وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على دواء الدوكسيبين (3-6 ملغ يوميًا، يُؤخذ ليلًا) فقط لعلاج الأرق. تشير الأدلة الحالية إلى أن مضادات الاكتئاب المُهدئة تُحسّن جودة النوم، وكفاءته، وتُطيل مدته الإجمالية، ولكن تأثيرها ضئيل على مدته. على الرغم من أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لا تُدرج الأرق كمؤشر لاستخدام هذه الأدوية، إلا أن الأطباء والمرضى غالبًا ما يُفضلونها نظرًا لآثارها الجانبية الخفيفة عند تناول جرعات منخفضة، وقد أثبتت التجارب السريرية فعاليتها. تشمل الآثار الجانبية التهدئة، وجفاف الفم، وتأخر التوصيل القلبي، وانخفاض ضغط الدم، وارتفاع ضغط الدم.

3. مضادات مستقبلات الشهية
تُحفّز الخلايا العصبية التي تحتوي على الأوركسين في منطقة تحت المهاد الجانبية النوى في جذع الدماغ وتحت المهاد التي تُعزز اليقظة، وتُثبّط النوى في المناطق البطنية الجانبية والوسطية قبل البصرية التي تُعزز النوم. على العكس، يُمكن لمثبطات الشهية تثبيط التوصيل العصبي، وتثبيط اليقظة، وتعزيز النوم. وقد وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على ثلاثة مُضادات ثنائية لمستقبلات الأوركسين (سوكوركسانت، وليمبوركسانت، وداريدوريكسنت) لعلاج الأرق. وتُشير التجارب السريرية إلى فعاليتها في بدء النوم واستمراره. تشمل الآثار الجانبية التخدير، والتعب، والأحلام غير الطبيعية. ونظرًا لنقص هرمونات الشهية الذاتية، والذي قد يؤدي إلى الخدار مع الجمدة، فإن مُضادات هرمون الشهية تُمنع لدى هؤلاء المرضى.

4. الميلاتونين ومحفزات مستقبلات الميلاتونين
الميلاتونين هرمون تفرزه الغدة الصنوبرية ليلاً في الظلام. يمكن أن يصل تركيز الميلاتونين الخارجي في الدم إلى مستويات تتجاوز المستويات الفسيولوجية، مع فترات زمنية متفاوتة تبعاً للجرعة والتركيبة المحددة. لم تُحدد الجرعة المناسبة من الميلاتونين لعلاج الأرق. أظهرت التجارب المُحكمة التي أجريت على البالغين أن للميلاتونين تأثيراً طفيفاً على بداية النوم، مع تأثير شبه معدوم على اليقظة أثناء النوم ومدته الإجمالية. تمت الموافقة على أدوية ترتبط بمستقبلات الميلاتونين MT1 وMT2 لعلاج الأرق المقاوم (راميلتيون) واضطراب النوم والاستيقاظ اليومي (تاسيملتون). ومثل الميلاتونين، لا تؤثر هذه الأدوية تقريباً على اليقظة أو مدة النوم الإجمالية بعد النوم. يُعد النعاس والتعب من أكثر الآثار الجانبية شيوعاً.

5. أدوية أخرى
تُعدّ مضادات الهيستامين، الموجودة في الأدوية التي تُصرف بدون وصفة طبية (ديفينهيدرامين ودوسيتامين) والأدوية الموصوفة طبيًا (هيدروكسيزين)، أكثر أدوية علاج الأرق شيوعًا. البيانات التي تدعم فعاليتها ضعيفة، ولكن سهولة الحصول عليها وسلامتها المُتصوّرة للمرضى قد تكون سببًا لشيوع استخدامها مقارنةً بمُنشّطات مستقبلات البنزوديازيبين. قد تُسبب مضادات الهيستامين المُهدئة تخديرًا مفرطًا، وآثارًا جانبية مُضادة للكولين، وتزيد من خطر الإصابة بالخرف. يُستخدم الجابابنتين والبريجابالين عادةً لعلاج الألم المزمن، وهما أيضًا من الأدوية العلاجية الأولية لمتلازمة تململ الساقين. لهذه الأدوية تأثير مُهدئ، وتُزيد من نوم الموجة البطيئة، وتُستخدم لعلاج الأرق (حتى بعد استشارة الطبيب)، خاصةً عندما يكون مُصاحبًا للألم. يُعدّ التعب، والنعاس، والدوار، والترنح من أكثر الآثار الجانبية شيوعًا.

اختيار الأدوية المنومة
إذا تم اختيار العلاج الدوائي، فإن ناهضات مستقبلات البنزوديازيبين قصيرة المفعول، أو مضادات الأوركسين، أو الأدوية غير المتجانسة منخفضة الجرعة هي الخيارات الأولى المعقولة في معظم الحالات السريرية. قد تكون ناهضات مستقبلات البنزوديازيبين هي العلاج المفضل لمرضى الأرق الذين يعانون من أعراض بداية النوم، والمرضى البالغين الأصغر سنًا، والمرضى الذين قد يحتاجون إلى أدوية قصيرة المدى (مثل الأرق الناتج عن عوامل ضغط حادة أو دورية). عند علاج المرضى الذين يعانون من أعراض مرتبطة بالحفاظ على النوم أو الاستيقاظ المبكر، وكبار السن، والذين يعانون من اضطرابات تعاطي المخدرات أو انقطاع النفس النومي، قد تكون الأدوية غير المتجانسة منخفضة الجرعة أو مثبطات الشهية هي الخيار الأول.

وفقًا لمعايير بيرز، تشمل قائمة الأدوية غير المناسبة نسبيًا للمرضى الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فأكثر مُنبهات مستقبلات البنزوديازيبين والأدوية غير المتجانسة، ولكنها لا تشمل مُنبهات الدوكسيبين أو الترازودون أو مُنبهات الأوركسين. عادةً ما يشمل العلاج الأولي تناول الدواء كل ليلة لمدة 2-4 أسابيع، ثم إعادة تقييم الآثار والآثار الجانبية. إذا كانت هناك حاجة إلى علاج طويل الأمد، فيُنصح بتناوله على فترات متقطعة (2-4 مرات أسبوعيًا). يجب توجيه المرضى لتناول الدواء قبل النوم بـ 15-30 دقيقة. بعد العلاج طويل الأمد، قد يُصاب بعض المرضى بالإدمان، خاصةً عند استخدام مُنبهات مستقبلات البنزوديازيبين. بعد الاستخدام طويل الأمد، يُمكن أن تُساعد التخفيضات المُخطط لها (مثل تخفيض بنسبة 25% أسبوعيًا) في تقليل أو إيقاف الأدوية المُنوّمة.

الاختيار بين العلاج المركب والعلاج الأحادي
أظهرت بعض الدراسات المقارنة المباشرة أن العلاج السلوكي المعرفي للأرق (CBT-I) والأدوية المنومة (معظمها أدوية الفئة Z) لهما تأثيرات متشابهة على المدى القصير (4-8 أسابيع)، في تحسين استمرارية النوم، إلا أن العلاج الدوائي يمكن أن يزيد بشكل ملحوظ مدة النوم الإجمالية مقارنةً بالعلاج السلوكي المعرفي للأرق. وبالمقارنة مع استخدام العلاج السلوكي المعرفي للأرق وحده، يمكن للعلاج المركب أن يُحسّن النوم بشكل أسرع، إلا أن هذه الميزة تتضاءل تدريجيًا في الأسبوع الرابع أو الخامس من العلاج. بالإضافة إلى ذلك، بالمقارنة مع الأدوية أو العلاج المركب، فإن استخدام العلاج السلوكي المعرفي للأرق وحده يُحسّن النوم بشكل أكثر استمرارية. وفي حال وجود طريقة بديلة أكثر ملاءمة لتناول الحبوب المنومة، فقد ينخفض ​​التزام بعض المرضى بالنصائح السلوكية.