أخبار

مع تزايد التحديات المهنية، ومشاكل العلاقات، والضغوط الاجتماعية، قد يستمر الاكتئاب. بالنسبة للمرضى الذين عولجوا بمضادات الاكتئاب لأول مرة، فإن أقل من نصفهم يحققون شفاءً مستدامًا. تختلف الإرشادات المتعلقة باختيار الدواء بعد فشل العلاج الثاني بمضادات الاكتئاب، مما يشير إلى أنه على الرغم من توافر العديد من الأدوية، إلا أن الاختلاف بينها ضئيل. ومن بين هذه الأدوية، توجد أقوى الأدلة الداعمة لزيادة استخدام مضادات الذهان غير التقليدية.

في أحدث تجربة، تم الإبلاغ عن بيانات تجربة ESCAPE-TRD. شملت التجربة 676 مريضًا مصابًا بالاكتئاب لم يستجيبوا بشكل ملحوظ لاثنين على الأقل من مضادات الاكتئاب، وكانوا لا يزالون يتناولون مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية أو مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والنورأدرينالين، مثل فينلافاكسين أو دولوكستين. كان الهدف من التجربة مقارنة فعالية بخاخ الإسكيتامين الأنفي مع الكيتيابين ممتد المفعول. كانت نقطة النهاية الأساسية هي حدوث هدأة بعد 8 أسابيع من التوزيع العشوائي (استجابة قصيرة المدى)، وكانت نقطة النهاية الثانوية الرئيسية هي عدم حدوث انتكاسة بعد 32 أسبوعًا من حدوث هدأة بعد 8 أسابيع.

أظهرت النتائج أن أياً من الدواءين لم يُظهر فعالية جيدة بشكل خاص، إلا أن بخاخ الإسكيتامين الأنفي كان أكثر فعالية بقليل (27.1% مقابل 17.6%) (الشكل 1) وكان له آثار جانبية أقل أدت إلى إيقاف العلاج التجريبي. ازدادت فعالية كلا الدواءين بمرور الوقت: بحلول الأسبوع 32، حقق 49% و33% من المرضى في مجموعتي بخاخ الإسكيتامين الأنفي والكويتيابين ممتد المفعول تحسناً، واستجاب 66% و47% للعلاج على التوالي (الشكل 2). كانت هناك حالات انتكاس قليلة جداً بين الأسبوعين 8 و32 في كلا مجموعتي العلاج.

من السمات اللافتة للنظر في الدراسة أن المرضى الذين انسحبوا من التجربة قُيِّموا على أنهم يعانون من نتائج سيئة (أي أنهم صُنِّفوا مع مرضى لم يكن مرضهم في حالة هدأة أو انتكس). كانت نسبة المرضى الذين توقفوا عن العلاج في مجموعة الكيتيابين أعلى منها في مجموعة الإسكيتامين (40% مقابل 23%)، وهي نتيجة قد تعكس قصر مدة الدوخة والآثار الجانبية الانفصالية المرتبطة ببخاخ الإسكيتامين الأنفي، وطول مدة التخدير وزيادة الوزن المرتبطة بالإطلاق المستمر للكيتيابين.

كانت تجربة مفتوحة، أي أن المرضى كانوا على دراية بنوع الدواء الذي يتناولونه. وكان المُقيّمون الذين أجروا المقابلات السريرية لتحديد درجات مقياس مونتغمري-أيزنبرغ لتصنيف الاكتئاب أطباءً محليين، وليسوا موظفين عن بُعد. هناك نقص في الحلول المثالية للتحيز المُعمّي والتوقعي الخطير الذي قد يحدث في تجارب الأدوية ذات التأثيرات النفسية قصيرة المدى. لذلك، من الضروري نشر بيانات حول آثار الأدوية على الوظائف الجسدية ونوعية الحياة لضمان أن يكون الفرق الملحوظ في الفعالية ليس مجرد تأثير وهمي، بل أن يكون له دلالة سريرية أيضًا.

من المفارقات المهمة في هذه التجارب أن مضادات الاكتئاب تُسبب، على ما يبدو، تدهورًا مفاجئًا في المزاج وتزيد من الميول الانتحارية لدى عدد قليل من المرضى. SUSTAIN 3 هي دراسة توسعية طويلة الأمد مفتوحة المصدر لتجربة SUSTAIN من المرحلة الثالثة، حيث وُجد أن 4.3% من المرضى، بعد سنوات من المتابعة، قد عانوا من آثار جانبية نفسية خطيرة. ومع ذلك، واستنادًا إلى بيانات من تجربة ESCAPE-TRD، عانت نسبة مماثلة من المرضى في مجموعتي الإسكيتامين والكويتيابين من آثار جانبية نفسية خطيرة.

الخبرة العملية مع بخاخ الإسكيتامين الأنفي مشجعة أيضًا. يبقى التهاب المثانة والضعف الإدراكي مخاطر نظرية وليست فعلية. وبالمثل، بما أن بخاخات الأنف يجب أن تُعطى للمرضى الخارجيين، يُمكن الوقاية من الإفراط في استخدامها، مما يُحسّن أيضًا من فرص المراجعة الدورية. حتى الآن، يُعدّ الجمع بين الكيتامين الراسيمي أو أدوية أخرى، والذي قد يُساء استخدامه أثناء استخدام بخاخ الإسكيتامين الأنفي، أمرًا نادرًا، ولكن يُنصح بمراقبة هذا الاحتمال عن كثب.

ما هي تداعيات هذه الدراسة على الممارسة السريرية؟ الرسالة الأهم هي أنه بمجرد عدم استجابة المريض لاثنين على الأقل من مضادات الاكتئاب، فإن احتمالية تحقيق شفاء تام خلال شهرين مع إضافة أدوية العلاج تبقى ضئيلة. ونظرًا ليأس بعض المرضى ومقاومتهم للأدوية، فإن ثقتهم بالعلاج قد تتزعزع بسهولة. هل يستجيب الشخص المصاب باضطراب اكتئابي حاد للأدوية؟ هل المريض غير راضٍ عن وضعه الصحي؟ تُبرز هذه الدراسة التي أجراها ريف وآخرون حاجة الأطباء إلى إظهار التفاؤل والمثابرة في علاجهم، فبدون ذلك، لا يحصل الكثير من المرضى على العلاج الكافي.

مع أهمية الصبر، فإن سرعة علاج اضطراب الاكتئاب مهمة أيضًا. يرغب المرضى بطبيعتهم في التعافي بأسرع وقت ممكن. ونظرًا لتناقص فرص استفادة المريض تدريجيًا مع كل فشل في علاج مضادات الاكتئاب، ينبغي التفكير في تجربة العلاج الأكثر فعالية أولًا. إذا كانت الفعالية والسلامة هما العاملان الوحيدان اللذان يحددان اختيار مضاد الاكتئاب بعد فشل العلاج الدوائي، فإن تجربة ESCAPE-TRD ستخلص بشكل معقول إلى تفضيل بخاخ الإسكيتامين الأنفي كعلاج من الخط الثالث. ومع ذلك، يتطلب العلاج المداوم باستخدام بخاخ الإسكيتامين الأنفي عادةً زيارات أسبوعية أو مرتين أسبوعيًا. لذلك، من المرجح أن تكون التكلفة وعدم الراحة عاملين حاسمين يؤثران على استخدامها.

لن يكون بخاخ الإسكيتامين الأنفي المضاد الوحيد للغلوتامات الذي سيدخل الممارسة السريرية. تشير دراسة تحليلية حديثة إلى أن الكيتامين الراسيمي الوريدي قد يكون أكثر فعالية من الإسكيتامين، وتدعم دراستان كبيرتان مقارنتان استخدام الكيتامين الراسيمي الوريدي في مراحل لاحقة من العلاج كخيار للمرضى الذين يحتاجون إلى العلاج بالصدمات الكهربائية. ويبدو أنه يساعد في منع تفاقم الاكتئاب ويساعد على التحكم في حياة المريض.