أخبار

زراعة الرئة هي العلاج المُعتمد لأمراض الرئة المُتقدمة. خلال العقود القليلة الماضية، حققت زراعة الرئة تقدمًا ملحوظًا في فحص وتقييم متلقيها، واختيار رئات المتبرعين وحفظها وتخصيصها، والتقنيات الجراحية، وإدارة ما بعد الجراحة، وإدارة المضاعفات، وكبت المناعة.

على مدار أكثر من 60 عامًا، تطورت زراعة الرئة من علاج تجريبي إلى العلاج القياسي المتعارف عليه لأمراض الرئة المهددة للحياة. ورغم المشاكل الشائعة، مثل خلل الطعم الأولي، وخلل وظيفة الرئة المزمن بعد الزراعة (CLAD)، وزيادة خطر الإصابة بالعدوى الانتهازية، والسرطان، والمشاكل الصحية المزمنة المرتبطة بتثبيط المناعة، إلا أن هناك أملًا في تحسين بقاء المريض على قيد الحياة وجودة حياته من خلال اختيار المتلقي المناسب. وبينما تزداد عمليات زراعة الرئة شيوعًا حول العالم، إلا أن عدد العمليات لا يزال أقل من الطلب المتزايد. تركز هذه المراجعة على الوضع الحالي والتطورات الحديثة في زراعة الرئة، بالإضافة إلى الفرص المستقبلية للتطبيق الفعال لهذا العلاج الصعب، والذي قد يُغير حياة المرضى.

تقييم واختيار المستفيدين المحتملين
نظرًا لندرة الرئات المتبرع بها المناسبة نسبيًا، فإن مراكز زراعة الأعضاء ملزمة أخلاقيًا بتخصيص أعضاء المتبرعين للمتلقين المحتملين الذين من المرجح أن يحصلوا على فائدة صافية من عملية الزرع. التعريف التقليدي لهؤلاء المتلقين المحتملين هو أن لديهم خطرًا يقدر بأكثر من 50٪ للوفاة بسبب أمراض الرئة في غضون عامين وفرصة أكبر من 80٪ للبقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد الزرع، بافتراض أن الرئتين المزروعتين تعملان بكامل طاقتهما. أكثر المؤشرات شيوعًا لزراعة الرئة هي التليف الرئوي، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وأمراض الأوعية الدموية الرئوية، والتليف الكيسي. يتم إحالة المرضى بناءً على انخفاض وظائف الرئة، وانخفاض الوظيفة الجسدية، وتطور المرض على الرغم من الاستخدام الأقصى للأدوية والعلاجات الجراحية؛ كما يتم أخذ معايير أخرى خاصة بالمرض في الاعتبار. تدعم التحديات التنبؤية استراتيجيات الإحالة المبكرة التي تسمح بإرشاد أفضل للمخاطر والفوائد لتحسين اتخاذ القرارات المشتركة المستنيرة وفرصة تغيير العوائق المحتملة أمام نتائج زراعة ناجحة. سيقوم الفريق متعدد التخصصات بتقييم الحاجة إلى زراعة الرئة وخطر حدوث مضاعفات ما بعد الزراعة لدى المريض نتيجة استخدام مثبطات المناعة، مثل خطر الإصابة بعدوى قد تهدد الحياة. يُعدّ فحص اختلال وظائف الأعضاء خارج الرئة، واللياقة البدنية، والصحة النفسية، والمناعة الجهازية، والسرطان أمرًا بالغ الأهمية. كما تُعدّ التقييمات الدقيقة للشرايين التاجية والدماغية، ووظائف الكلى، وصحة العظام، ووظائف المريء، والقدرة النفسية والاجتماعية، والدعم الاجتماعي أمرًا بالغ الأهمية، مع الحرص على الشفافية لتجنب أي تفاوت في تحديد مدى ملاءمة المريض لعملية الزراعة.

عوامل الخطر المتعددة أكثر ضررًا من عوامل الخطر الفردية. تشمل العوائق التقليدية أمام عملية الزرع التقدم في السن والسمنة وتاريخ الإصابة بالسرطان والأمراض الخطيرة والأمراض الجهازية المصاحبة، ولكن تم التشكيك في هذه العوامل مؤخرًا. يتزايد عمر المتلقين باطراد، وبحلول عام 2021، سيكون 34٪ من المتلقين في الولايات المتحدة أكبر من 65 عامًا، مما يشير إلى زيادة التركيز على العمر البيولوجي على العمر الزمني. الآن، بالإضافة إلى مسافة المشي التي تبلغ ست دقائق، غالبًا ما يكون هناك تقييم أكثر رسمية للوهن، مع التركيز على الاحتياطيات الجسدية والاستجابات المتوقعة للضغوط. يرتبط الوهن بالنتائج السيئة بعد زراعة الرئة، وعادةً ما يرتبط الوهن بتكوين الجسم. تستمر طرق حساب السمنة وتكوين الجسم في التطور، مع التركيز بشكل أقل على مؤشر كتلة الجسم وأكثر على محتوى الدهون وكتلة العضلات. يتم تطوير أدوات واعدة لقياس التعثر وقلة العضلات والمرونة للتنبؤ بشكل أفضل بالقدرة على التعافي بعد زراعة الرئة. من خلال إعادة تأهيل الرئة قبل الجراحة، من الممكن تعديل تكوين الجسم والضعف، وبالتالي تحسين النتائج.

في حالات الأمراض الحرجة الحادة، يُمثل تحديد مدى الضعف والقدرة على التعافي تحديًا كبيرًا. كانت عمليات زراعة الأعضاء للمرضى الذين يتلقون التهوية الميكانيكية نادرة في السابق، لكنها أصبحت الآن أكثر شيوعًا. إضافةً إلى ذلك، ازداد استخدام دعم الحياة خارج الجسم كعلاج انتقالي قبل الزرع في السنوات الأخيرة. وقد أتاحت التطورات التكنولوجية والوصول إلى الأوعية الدموية للمرضى الواعين الذين تم اختيارهم بعناية والذين يخضعون لدعم الحياة خارج الجسم المشاركة في إجراءات الموافقة المستنيرة وإعادة التأهيل البدني، وتحقيق نتائج بعد الزرع مماثلة لنتائج المرضى الذين لم يحتاجوا إلى دعم الحياة خارج الجسم قبل الزرع.
كان يُنظر سابقًا إلى الأمراض الجهازية المصاحبة على أنها موانع مطلقة، ولكن يجب الآن تقييم تأثيرها على نتائج ما بعد الزرع بشكل دقيق. ونظرًا لأن تثبيط المناعة المرتبط بالزرع يزيد من احتمالية عودة السرطان، فقد أكدت الإرشادات السابقة المتعلقة بالأورام الخبيثة الموجودة مسبقًا على شرط خلو المرضى من السرطان لمدة خمس سنوات قبل وضعهم على قائمة انتظار الزرع. ومع ذلك، ومع ازدياد فعالية علاجات السرطان، يُوصى الآن بتقييم احتمالية عودة السرطان على أساس كل مريض على حدة. لطالما اعتُبرت أمراض المناعة الذاتية الجهازية موانعًا، وهي وجهة نظر إشكالية لأن أمراض الرئة المتقدمة تميل إلى الحد من متوسط ​​العمر المتوقع لهؤلاء المرضى. توصي الإرشادات الجديدة بأن يسبق عملية زرع الرئة تقييم وعلاج أكثر استهدافًا للمرض لتقليل أعراض المرض التي قد تؤثر سلبًا على النتائج، مثل مشاكل المريء المرتبطة بتصلب الجلد.
يمكن أن تُسبب الأجسام المضادة المنتشرة ضد فئات فرعية محددة من مستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA) حساسية لدى بعض المتلقين المحتملين لأعضاء متبرعين محددين، مما يؤدي إلى فترات انتظار أطول، وانخفاض احتمالية الزرع، ورفض العضو بشكل حاد، وارتفاع خطر الإصابة بمتلازمة CLAD. ومع ذلك، حققت بعض عمليات الزرع بين الأجسام المضادة المرشحة للمتلقي وأنواع المتبرعين نتائج مماثلة مع أنظمة إزالة التحسس قبل الجراحة، بما في ذلك تبادل البلازما، والغلوبولين المناعي الوريدي، والعلاج بالخلايا البائية المضادة.

اختيار وتطبيق الرئة المتبرع بها
التبرع بالأعضاء عملٌ خيري. الحصول على موافقة المتبرع واحترام استقلاليته هما أهم العوامل الأخلاقية. قد تتضرر رئات المتبرع بسبب صدمة صدرية، أو إنعاش قلبي رئوي، أو شفط، أو انسداد، أو إصابة أو عدوى مرتبطة بجهاز التنفس الصناعي، أو إصابة عصبية، لذا فإن العديد من رئات المتبرعين غير مناسبة للزراعة. ISHLT (الجمعية الدولية لزراعة القلب والرئة)
تُعرّف زراعة الرئة معايير المتبرع المقبولة عمومًا، والتي تختلف من مركز زراعة لآخر. في الواقع، عدد قليل جدًا من المتبرعين يستوفون المعايير "المثالية" للتبرع بالرئة (الشكل 2). وقد تم تحقيق زيادة في استخدام رئات المتبرع من خلال تخفيف معايير المتبرع (أي المتبرعين الذين لا يستوفون المعايير المثالية التقليدية)، والتقييم الدقيق، والرعاية النشطة للمتبرع، والتقييم المختبري (الشكل 2). يُعد تاريخ التدخين النشط من قبل المتبرع عامل خطر لخلل الطعم الأولي لدى المتلقي، ولكن خطر الوفاة من استخدام هذه الأعضاء محدود ويجب موازنته مقابل عواقب الوفيات الناجمة عن الانتظار الطويل لرئة متبرع من شخص لم يدخن أبدًا. يمكن أن يؤدي استخدام الرئات من متبرعين أكبر سنًا (أكبر من 70 عامًا) تم اختيارهم بدقة وليس لديهم عوامل خطر أخرى إلى تحقيق نتائج مماثلة في بقاء المتلقي ووظائف الرئة مثل تلك الخاصة بالمتبرعين الأصغر سنًا.

إن الرعاية المناسبة للمتبرعين المتعددين بالأعضاء، ودراسة إمكانية التبرع بالرئة، أمران أساسيان لضمان احتمالية عالية لرئات المتبرعين بأن تكون مناسبة للزرع. وبينما لا يفي سوى عدد قليل من الرئات المتوفرة حاليًا بالتعريف التقليدي لرئة المتبرع المثالية، فإن تخفيف المعايير بما يتجاوز هذه المعايير التقليدية قد يؤدي إلى استخدام ناجح للأعضاء دون المساس بالنتائج. تساعد الطرق الموحدة لحفظ الرئة على حماية سلامة العضو قبل زراعته في المتلقي. يمكن نقل الأعضاء إلى مرافق الزرع في ظل ظروف مختلفة، مثل الحفظ بالتبريد أو التروية الميكانيكية عند انخفاض حرارة الجسم أو درجة حرارة الجسم الطبيعية. يمكن تقييم الرئات غير المناسبة للزرع الفوري بشكل أكثر موضوعية، ويمكن علاجها بتقنية التروية الرئوية في المختبر (EVLP) أو حفظها لفترات أطول للتغلب على العوائق التنظيمية أمام الزرع. يعتمد نوع زراعة الرئة، والإجراء، والدعم أثناء الجراحة، على احتياجات المريض وخبرة الجراح وتفضيلاته. بالنسبة لمتلقي زراعة الرئة المحتملين الذين يتدهور مرضهم بشكل كبير أثناء انتظار عملية الزرع، يمكن اعتبار دعم الحياة خارج الجسم كعلاج انتقالي قبل الزرع. قد تشمل المضاعفات المبكرة بعد الجراحة النزيف، وانسداد مجرى الهواء أو مفاغرة الأوعية الدموية، والتهاب الجرح. يمكن أن يؤدي تلف العصب الحجابي أو العصب المبهم في الصدر إلى مضاعفات أخرى، مما يؤثر على وظيفة الحجاب الحاجز وإفراغ المعدة على التوالي. قد تعاني رئة المتبرع من إصابة رئوية حادة مبكرة بعد الزرع وإعادة التروية، أي خلل وظيفي أولي في الطعم. من المهم تصنيف وعلاج شدة خلل الطعم الأولي، والذي يرتبط بارتفاع خطر الوفاة المبكرة. نظرًا لأن تلف رئة المتبرع المحتمل يحدث في غضون ساعات من إصابة الدماغ الأولية، يجب أن تشمل إدارة الرئة إعدادات التهوية المناسبة، وإعادة توسيع الحويصلات الهوائية، وتنظير القصبات والشفط والغسيل (لمزارع العينات)، وإدارة سوائل المريض، وتعديل وضع الصدر. ABO يرمز إلى فصائل الدم A، B، AB، وO، وCVP يرمز إلى الضغط الوريدي المركزي، وDCD يرمز إلى متبرع بالرئة بعد الوفاة القلبية، وECMO يرمز إلى الأكسجة الغشائية خارج الجسم، وEVLW يرمز إلى الماء الرئوي خارج الأوعية، وPaO2/FiO2 يرمز إلى نسبة ضغط الأكسجين الجزئي الشرياني إلى تركيز الأكسجين المستنشق، وPEEP يرمز إلى الضغط الإيجابي في نهاية الزفير. PiCCO يرمز إلى النتاج القلبي لموجة مؤشر النبض.
في بعض البلدان، ارتفع استخدام رئة المتبرع المُتحكَّم فيها (DCD) إلى 30-40% لدى المرضى الذين يعانون من الوفاة القلبية، وتم تحقيق معدلات مماثلة من الرفض الحاد للعضو، وCLAD، والبقاء على قيد الحياة. تقليديًا، يجب تجنب أعضاء المتبرعين المصابين بالفيروسات المعدية عند زرعها لمتلقين غير مصابين؛ ومع ذلك، في السنوات الأخيرة، مكنت الأدوية المضادة للفيروسات التي تعمل مباشرة ضد فيروس التهاب الكبد الوبائي سي (HCV) من زرع رئات المتبرعين الإيجابيين لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي بأمان في متلقين سلبيين له. وبالمثل، يمكن زرع رئات المتبرع الإيجابي لفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) في متلقين إيجابيين لفيروس نقص المناعة البشرية، ويمكن زرع رئات المتبرع الإيجابي لفيروس التهاب الكبد الوبائي ب (HBV) في متلقين تم تطعيمهم ضد فيروس التهاب الكبد الوبائي ب وأولئك الذين لديهم مناعة. كانت هناك تقارير عن عمليات زرع رئة من متبرعين مصابين بفيروس سارس-كوف-2 النشط أو السابق. نحن بحاجة إلى مزيد من الأدلة لتحديد مدى سلامة إصابة رئات المتبرع بالفيروسات المعدية أثناء عملية الزرع.
نظرًا لتعقيد الحصول على أعضاء متعددة، من الصعب تقييم جودة رئات المتبرع. يسمح استخدام نظام تروية الرئة في المختبر للتقييم بإجراء تقييم أكثر تفصيلاً لوظيفة رئة المتبرع وإمكانية إصلاحها قبل الاستخدام (الشكل 2). ونظرًا لأن رئة المتبرع معرضة بشدة للإصابة، فإن نظام تروية الرئة في المختبر يوفر منصة لإدارة علاجات بيولوجية محددة لإصلاح رئة المتبرع التالفة (الشكل 2). وقد أظهرت تجربتان عشوائيتان أن تروية رئة المتبرع بدرجة حرارة الجسم الطبيعية في المختبر والتي تلبي المعايير التقليدية آمنة وأن فريق الزرع يمكنه إطالة وقت الحفظ بهذه الطريقة. وقد تم الإبلاغ عن أن الحفاظ على رئات المتبرع عند انخفاض حرارة الجسم أعلى (من 6 إلى 10 درجات مئوية) بدلاً من 0 إلى 4 درجات مئوية على الجليد يحسن صحة الميتوكوندريا ويقلل الضرر ويحسن وظيفة الرئة. وبالنسبة لعمليات الزرع النهارية شبه الانتقائية، تم الإبلاغ عن أن الحفظ لمدة أطول طوال الليل يحقق نتائج جيدة بعد الزرع. تُجرى حاليًا تجربة سلامة واسعة النطاق، غير متدنية، تُقارن الحفظ عند درجة حرارة 10 درجات مئوية بالحفظ بالتبريد القياسي (رقم التسجيل NCT05898776 على موقع ClinicalTrials.gov). ويتزايد الترويج لاستعادة الأعضاء في الوقت المناسب من خلال مراكز رعاية المتبرعين المتعددين بالأعضاء، وتحسين وظائف الأعضاء من خلال مراكز إصلاح الأعضاء، بحيث يمكن استخدام أعضاء ذات جودة أفضل في عمليات الزرع. ولا يزال تأثير هذه التغييرات على بيئة زراعة الأعضاء قيد التقييم.
للحفاظ على أعضاء DCD القابلة للتحكم، يمكن استخدام التروية الموضعية لدرجة حرارة الجسم الطبيعية في الموقع عبر الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) لتقييم وظيفة أعضاء البطن ودعم الاكتساب المباشر والحفاظ على أعضاء الصدر، بما في ذلك الرئتين. الخبرة في زراعة الرئة بعد التروية الموضعية لدرجة حرارة الجسم الطبيعية في الصدر والبطن محدودة، والنتائج متباينة. هناك مخاوف من أن هذا الإجراء قد يُلحق الضرر بالمتبرعين المتوفين ويُخالف المبادئ الأخلاقية الأساسية لجمع الأعضاء؛ لذلك، لا يُسمح حتى الآن بالتروية الموضعية بدرجة حرارة الجسم الطبيعية في العديد من البلدان.

سرطان
معدل الإصابة بالسرطان في السكان بعد زراعة الرئة أعلى منه في عامة السكان، ويميل التشخيص إلى أن يكون ضعيفًا، حيث يمثل 17٪ من الوفيات. سرطان الرئة ومرض التكاثر اللمفي بعد الزرع (PTLD) هما السببان الأكثر شيوعًا للوفاة المرتبطة بالسرطان. يؤدي كبت المناعة على المدى الطويل، وآثار التدخين السابق، أو خطر الإصابة بأمراض الرئة الكامنة إلى خطر الإصابة بسرطان الرئة في رئة متلقي رئة واحدة، ولكن في حالات نادرة، يمكن أن يحدث سرطان الرئة دون السريري المنقول من المتبرع أيضًا في الرئات المزروعة. سرطان الجلد غير الميلانيني هو أكثر أنواع السرطان شيوعًا بين متلقي عمليات الزرع، لذا فإن مراقبة سرطان الجلد بانتظام أمر ضروري. يُعد مرض تكاثر اللمف اللمفي بعد الزرع (PTLD) للخلايا البائية الناجم عن فيروس إبشتاين بار سببًا مهمًا للمرض والوفاة. على الرغم من أن مرض تكاثر اللمف اللمفي بعد الزرع يمكن أن يزول مع الحد الأدنى من كبت المناعة، إلا أن العلاج الموجه للخلايا البائية باستخدام ريتوكسيماب أو العلاج الكيميائي الجهازي أو كليهما يكون مطلوبًا عادةً.
البقاء على قيد الحياة والنتائج على المدى الطويل
لا يزال معدل البقاء على قيد الحياة بعد زراعة الرئة محدودًا مقارنةً بعمليات زراعة الأعضاء الأخرى، بمتوسط ​​6.7 سنوات، ولم يُحرز سوى تقدم ضئيل في النتائج طويلة المدى للمرضى على مدى ثلاثة عقود. ومع ذلك، شهد العديد من المرضى تحسنات كبيرة في جودة الحياة والحالة البدنية والنتائج الأخرى التي أبلغ عنها المرضى؛ ولإجراء تقييم أشمل للآثار العلاجية لزراعة الرئة، من الضروري إيلاء المزيد من الاهتمام للنتائج التي أبلغ عنها هؤلاء المرضى. ومن الاحتياجات السريرية المهمة غير الملباة معالجة وفاة المتلقي من المضاعفات المميتة لفشل الطعم المتأخر أو تثبيط المناعة لفترات طويلة. بالنسبة لمتلقي زراعة الرئة، يجب تقديم رعاية نشطة طويلة المدى، الأمر الذي يتطلب العمل الجماعي لحماية الصحة العامة للمتلقي من خلال مراقبة وظيفة الطعم والحفاظ عليها من ناحية، وتقليل الآثار السلبية لتثبيط المناعة ودعم الصحة البدنية والعقلية للمتلقي من ناحية أخرى (الشكل 1).
الاتجاه المستقبلي
زراعة الرئة علاجٌ قطع شوطًا طويلًا في فترة وجيزة، ولكنه لم يصل بعد إلى كامل إمكاناته. لا يزال نقص الرئات المناسبة من المتبرعين يُمثل تحديًا كبيرًا، ولا تزال أساليب جديدة لتقييم المتبرعين ورعايتهم، وعلاج رئاتهم وإصلاحها، وتحسين الحفاظ عليها قيد التطوير. من الضروري تحسين سياسات تخصيص الأعضاء من خلال تحسين التوافق بين المتبرعين والمتلقين لزيادة الفوائد الصافية. هناك اهتمام متزايد بتشخيص الرفض أو العدوى من خلال التشخيص الجزيئي، وخاصةً باستخدام الحمض النووي الحر المشتق من المتبرع، أو في توجيه الحد من كبت المناعة؛ ومع ذلك، لا يزال يتعين تحديد فائدة هذه التشخيصات كعامل مُكمّل لأساليب مراقبة الطعوم السريرية الحالية.
تطور مجال زراعة الرئة من خلال تشكيل اتحادات (مثل: ClinicalTrials.gov رقم التسجيل NCT04787822؛ https://lungtransplantconsortium.org). وسيساعد التعاون المشترك في الوقاية من خلل الطعم الأولي وعلاجه، والتنبؤ بمتلازمة CLAD، والتشخيص المبكر، وتحديد النقاط الداخلية (التنميط الداخلي)، وتحسين المتلازمة. وقد أُحرز تقدم أسرع في دراسة خلل الطعم الأولي، والرفض بوساطة الأجسام المضادة، وآليات ALAD وCLAD. وسيكون تقليل الآثار الجانبية وتقليل خطر ALAD وCLAD من خلال العلاج المثبط للمناعة المخصص، بالإضافة إلى تحديد النتائج التي تركز على المريض ودمجها في مقاييس النتائج، عاملاً أساسياً في تحسين نجاح زراعة الرئة على المدى الطويل.