أخبار

تُعدّ التجارب السريرية العشوائية (RCTS) المعيار الأمثل لتقييم سلامة وفعالية العلاج. ومع ذلك، في بعض الحالات، لا يُمكن تطبيقها عمليًا، لذا اقترح بعض الباحثين أسلوب تصميم الدراسات الرصدية وفقًا لمبدأ التجارب السريرية العشوائية، أي من خلال "محاكاة التجربة المستهدفة"، حيث تُحاكي الدراسات الرصدية في التجارب السريرية العشوائية لتحسين صلاحيتها.

التجارب السريرية العشوائية (RCTS) هي معايير لتقييم السلامة النسبية وفعالية التدخلات الطبية. على الرغم من أن تحليلات البيانات الرصدية من الدراسات الوبائية وقواعد البيانات الطبية (بما في ذلك السجلات الطبية الإلكترونية [EHR] وبيانات المطالبات الطبية) تتميز بمزايا أحجام العينات الكبيرة، والوصول إلى البيانات في الوقت المناسب، والقدرة على تقييم الآثار "الواقعية"، إلا أن هذه التحليلات عرضة للتحيز الذي يقوض قوة الأدلة التي تنتجها. لفترة طويلة، اقتُرح تصميم الدراسات الرصدية وفقًا لمبادئ التجارب السريرية العشوائية لتحسين صحة النتائج. هناك عدد من المناهج التي تحاول استخلاص استنتاجات سببية من البيانات الرصدية، ويقوم عدد متزايد من الباحثين بمحاكاة تصميم الدراسات الرصدية لتجارب سريرية عشوائية افتراضية من خلال "محاكاة التجارب المستهدفة".

يتطلب إطار محاكاة التجارب المستهدفة أن يكون تصميم وتحليل الدراسات الرصدية متسقين مع التجارب العشوائية العشوائية الافتراضية التي تتناول نفس سؤال البحث. وبينما يوفر هذا النهج منهجية منظمة للتصميم والتحليل وإعداد التقارير، مما يُمكّن من تحسين جودة الدراسات الرصدية، إلا أن الدراسات التي تُجرى بهذه الطريقة لا تزال عرضة للتحيز من مصادر متعددة، بما في ذلك التأثيرات المُربكة الناتجة عن المتغيرات غير المُلاحظة. وتتطلب هذه الدراسات عناصر تصميم مُفصلة، ​​وأساليب تحليلية لمعالجة عوامل الالتباس، وتقارير تحليل الحساسية.
في الدراسات التي تستخدم نهج محاكاة التجارب المستهدفة، وضع الباحثون تجربة عشوائية محكومة افتراضية (RCTS) يُفضّل إجراؤها لحل مشكلة بحثية محددة، ثم وضعوا عناصر تصميم للدراسة الرصدية تتوافق مع تلك التجربة العشوائية المحكومة "لاختبار الهدف". تشمل عناصر التصميم الضرورية تضمين معايير الاستبعاد، واختيار المشاركين، واستراتيجية العلاج، وتوزيع العلاج، وبداية ونهاية المتابعة، ومقاييس النتائج، وتقييم الفعالية، وخطة التحليل الإحصائي (SAP). على سبيل المثال، استخدم ديكرمان وآخرون إطار عمل محاكاة التجارب المستهدفة، وطبقوا بيانات السجلات الصحية الإلكترونية من وزارة شؤون المحاربين القدامى الأمريكية (VA) لمقارنة فعالية لقاحي BNT162b2 وmRNA-1273 في الوقاية من عدوى فيروس كورونا المستجد (SARS-CoV-2)، وحالات الاستشفاء، والوفيات.

أحد مفاتيح محاكاة تجربة مستهدفة هو تحديد "الوقت صفر"، وهو الوقت الذي تُقيّم فيه أهلية المشاركين، ويُحدد العلاج، وتُبدأ المتابعة. في دراسة لقاح كوفيد-19 التي أجرتها إدارة المحاربين القدامى، عُرّف الوقت صفر بأنه تاريخ الجرعة الأولى من اللقاح. يُقلل توحيد وقت تحديد الأهلية، وتحديد العلاج، وبدء المتابعة مع الوقت صفر من مصادر التحيز المهمة، وخاصةً التحيز الزمني الخالد في تحديد استراتيجيات العلاج بعد بدء المتابعة، والتحيز في الاختيار عند بدء المتابعة بعد تحديد العلاج. في إدارة المحاربين القدامى
في دراسة لقاح كوفيد-19، إذا تم تعيين المشاركين في مجموعة العلاج للتحليل بناءً على وقت تلقيهم الجرعة الثانية من اللقاح، وتم البدء في المتابعة في وقت الجرعة الأولى من اللقاح، كان هناك تحيز زمني غير متعلق بالوفاة؛ إذا تم تعيين مجموعة العلاج في وقت الجرعة الأولى من اللقاح وبدأت المتابعة في وقت الجرعة الثانية من اللقاح، ينشأ تحيز الاختيار لأنه سيتم تضمين أولئك الذين تلقوا جرعتين من اللقاح فقط.

تساعد محاكاة التجارب المستهدفة أيضًا على تجنب الحالات التي لا تُحدد فيها التأثيرات العلاجية بوضوح، وهي صعوبة شائعة في الدراسات الرصدية. في دراسة لقاح كوفيد-19 التابعة لوزارة شؤون المحاربين القدامى، قام الباحثون بمطابقة المشاركين بناءً على الخصائص الأساسية، وقيّموا فعالية العلاج بناءً على اختلافات مخاطر النتائج بعد 24 أسبوعًا. يُعرّف هذا النهج صراحةً تقديرات الفعالية على أنها اختلافات في نتائج كوفيد-19 بين المجموعات السكانية المُلقحة ذات الخصائص الأساسية المتوازنة، على غرار تقديرات فعالية التجارب العشوائية المُحكومة (RCT) لنفس المشكلة. وكما يشير مؤلفو الدراسة، فإن مقارنة نتائج لقاحين متشابهين قد تكون أقل تأثرًا بالعوامل المُربكة من مقارنة نتائج الأشخاص المُلقحين وغير المُلقحين.

حتى إذا تمت مواءمة العناصر بنجاح مع التجارب العشوائية المُتحكم بها (RCTS)، فإن صحة الدراسة التي تستخدم إطار محاكاة التجربة المستهدفة تعتمد على اختيار الافتراضات وطرق التصميم والتحليل وجودة البيانات الأساسية. وعلى الرغم من أن صحة نتائج التجارب العشوائية المُتحكم بها تعتمد أيضًا على جودة التصميم والتحليل، إلا أن نتائج الدراسات الرصدية مهددة أيضًا بعوامل التداخل. وباعتبارها دراسات غير عشوائية، فإن الدراسات الرصدية ليست بمنأى عن عوامل التداخل مثل التجارب العشوائية المُتحكم بها (RCTS)، كما أن المشاركين والأطباء ليسوا مُعميين، مما قد يؤثر على تقييم النتائج ونتائج الدراسة. في دراسة لقاح VA Covid-19، استخدم الباحثون نهج الاقتران لموازنة توزيع الخصائص الأساسية لمجموعتي المشاركين، بما في ذلك العمر والجنس والعرق ودرجة التحضر في المكان الذي يعيشون فيه. قد ترتبط الاختلافات في توزيع الخصائص الأخرى، مثل المهنة، أيضًا بخطر الإصابة بعدوى Covid-19 وستكون عوامل تداخل متبقية.

تستخدم العديد من الدراسات التي تستخدم أساليب محاكاة التجارب المستهدفة "بيانات العالم الحقيقي" (RWD)، مثل بيانات السجلات الصحية الإلكترونية. تشمل فوائد هذه البيانات توفيرها في الوقت المناسب، وقابليتها للتطوير، وانعكاسها على أنماط العلاج في الرعاية التقليدية، ولكن يجب مقارنتها بمشكلات جودة البيانات، بما في ذلك البيانات المفقودة، وعدم دقة وتناسق تحديد وتعريف خصائص المشاركين ونتائجهم، وعدم اتساق إدارة العلاج، واختلاف وتيرة تقييمات المتابعة، وفقدان إمكانية الوصول بسبب نقل المشاركين بين أنظمة الرعاية الصحية المختلفة. استخدمت دراسة إدارة شؤون المحاربين القدامى بيانات من سجل صحي إلكتروني واحد، مما خفف من مخاوفنا بشأن تناقضات البيانات. ومع ذلك، لا يزال عدم اكتمال تأكيد وتوثيق المؤشرات، بما في ذلك الأمراض المصاحبة والنتائج، يُشكل خطرًا.
غالبًا ما يعتمد اختيار المشاركين في العينات التحليلية على بيانات بأثر رجعي، مما قد يؤدي إلى تحيز في الاختيار باستبعاد الأشخاص الذين تنقصهم معلومات أساسية. ورغم أن هذه المشكلات لا تقتصر على الدراسات الرصدية، إلا أنها تُشكل مصادر تحيز متبقي لا تستطيع محاكاة التجارب المستهدفة معالجتها بشكل مباشر. إضافةً إلى ذلك، غالبًا ما لا تُسجل الدراسات الرصدية مسبقًا، مما يُفاقم مشاكل مثل حساسية التصميم وتحيز النشر. ونظرًا لأن اختلاف مصادر البيانات والتصميمات وأساليب التحليل قد يُسفر عن نتائج متباينة للغاية، يجب تحديد تصميم الدراسة وأسلوب التحليل وأساس اختيار مصادر البيانات مسبقًا.

توجد إرشادات لإجراء الدراسات وإعداد التقارير عنها باستخدام إطار محاكاة التجارب المستهدفة، مما يُحسّن جودة الدراسة ويضمن تفصيل التقرير بما يكفي ليتمكن القارئ من تقييمه نقديًا. أولًا، يجب إعداد بروتوكولات البحث وخطة عمل SAP مسبقًا قبل تحليل البيانات. يجب أن تتضمن خطة عمل SAP أساليب إحصائية مفصلة لمعالجة التحيز الناتج عن عوامل التشويش، بالإضافة إلى تحليلات الحساسية لتقييم متانة النتائج في مواجهة مصادر التحيز الرئيسية، مثل عوامل التشويش والبيانات المفقودة.

يجب أن توضح أقسام العنوان والملخص والمنهجية أن تصميم الدراسة هو دراسة رصدية لتجنب الخلط بينها وبين التجارب العشوائية المُتحكم بها (RCTS)، وأن تُميز بين الدراسات الرصدية التي أُجريت والتجارب الافتراضية التي يُحاول الباحثون محاكاتها. يجب على الباحث تحديد معايير الجودة، مثل مصدر البيانات، وموثوقية عناصر البيانات وصلاحيتها، وإن أمكن، ذكر دراسات أخرى منشورة باستخدام مصدر البيانات. كما يجب على الباحث تقديم جدول يوضح عناصر تصميم التجربة المستهدفة ومحاكاتها الرصدية، بالإضافة إلى توضيح واضح لتوقيت تحديد الأهلية، وبدء المتابعة، وتحديد العلاج.
في الدراسات التي تستخدم محاكاة التجارب المستهدفة، حيث لا يمكن تحديد استراتيجية علاجية عند خط الأساس (مثل الدراسات المتعلقة بمدة العلاج أو استخدام العلاجات المركبة)، ينبغي وصف حل للتحيز الزمني غير المرتبط بالوفاة. ينبغي على الباحثين الإبلاغ عن تحليلات حساسية ذات مغزى لتقييم مدى متانة نتائج الدراسة تجاه مصادر التحيز الرئيسية، بما في ذلك تحديد الأثر المحتمل لعوامل التشويش غير الملحوظة واستكشاف التغيرات في النتائج عند تحديد عناصر التصميم الرئيسية. قد يساعد استخدام نتائج الضوابط السلبية (النتائج غير المرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالتعرض المعني) أيضًا في تحديد التحيز المتبقي كميًا.

على الرغم من أن الدراسات الرصدية قادرة على تحليل المشكلات التي قد لا يكون من الممكن إجراؤها في التجارب العشوائية العشوائية، والاستفادة من البحث والتطوير الواقعي، إلا أن الدراسات الرصدية تنطوي أيضًا على العديد من مصادر التحيز المحتملة. يحاول إطار محاكاة التجارب المستهدفة معالجة بعض هذه التحيزات، ولكن يجب محاكاته والإبلاغ عنه بعناية. ولأن عوامل التشويش قد تؤدي إلى التحيز، يجب إجراء تحليلات الحساسية لتقييم متانة النتائج مقارنةً بعوامل التشويش غير الملاحظة، ويجب تفسير النتائج لمراعاة التغيرات في النتائج عند وضع افتراضات أخرى حول عوامل التشويش. يمكن أن يكون إطار محاكاة التجارب المستهدفة، إذا طُبق بدقة، طريقة مفيدة لوضع تصاميم الدراسات الرصدية بشكل منهجي، ولكنه ليس حلاً سحريًا.